El gobierno federal está perdiendo hasta 140 mil millones de dólares al año al subsidiar los planes privados Medicare Advantage, según un nuevo informe explosivo. En esta innovadora investigación, los investigadores de atención médica identificaron las cuatro formas principales en que las aseguradoras privadas explotan sistemáticamente el programa nacional de seguro médico financiado con fondos públicos mientras niegan atención a los pacientes más vulnerables del país.

Los investigadores también encontraron que las personas mayores podrían ahorrar más de $1,800 en tarifas anuales deducidas de sus cheques del Seguro Social si el gobierno redirigiera lo que gasta en subsidiar los planes Medicare Advantage para reducir los costos de las primas. Según el acuerdo actual, Medicare “tradicional” paga alrededor de $12,000 al año a aseguradoras privadas Medicare Advantage por cada paciente cuya atención “administran”.

Las aseguradoras Medicare Advantage, que incluyen UnitedHealth Group, Humana, Cigna y Blue Cross Blue Shield, se están beneficiando a expensas de las personas mayores comunes, el 40 por ciento de las cuales dependen completamente de sus beneficios del Seguro Social, que promedian alrededor de $1,600 por mes después de las primas de Medicare. son sacados.

“Las aseguradoras están saqueando silenciosamente el fondo fiduciario de Medicare para sus propios beneficios y poniendo en peligro la salud de las personas mayores y [people with] discapacidades”, dijo Ed Weisbart, médico de medicina familiar y secretario de Médicos para un Programa Nacional de Atención Médica (PNHP), un grupo de defensa del pagador único que produjo el informe.

Medicare, el seguro médico público para personas mayores y con discapacidad, es uno de los programas sociales más populares y eficaces del país. El programa está financiado con fondos públicos y mantiene los costos bajos al establecer precios fijos con los proveedores de atención médica.

Medicare Advantage permite que los planes de seguro privados actúen como intermediarios. Cuando el programa se estableció en su forma actual en 2003, sus defensores argumentaron que ayudaría a ahorrar dinero al gobierno en gastos de Medicare. Sin embargo, una investigación de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), una agencia independiente que asesora al Congreso sobre Medicare, muestra que el programa no ha generado ahorros en las dos décadas desde que se estableció.

Los planes Medicare Advantage reciben un pago fijo por la atención que brindan, lo que incentiva fuertemente a las aseguradoras que patrocinan los planes a racionar la atención, lo que genera altas tasas de denegaciones injustificadas de reclamaciones, peores resultados de salud y costosos dolores de cabeza administrativos para los proveedores.

Estos planes privados han sido criticados por el ritmo al que niegan atención a los pacientes. como el Palanca Como se informó, estas reclamaciones tienen un costo devastador para los resultados de salud, pero con frecuencia ahorran dinero a las compañías de seguros, ya que los pacientes renuncian a tratamientos que no pueden pagar.

Desde entonces, las denegaciones de reclamaciones no han hecho más que aumentar. Un informe de la KFF (anteriormente conocida como Kaiser Family Foundation), una importante fundación que estudia cuestiones de políticas de salud, encontró que Medicare Advantage denegó dos millones de solicitudes de autorización previa en 2021, una cifra significativamente más alta que las tarifas del Medicare tradicional.

Desde 2007, la proporción de beneficiarios inscritos en planes Medicare Advantage se ha triplicado, superando con creces el crecimiento de la inscripción tradicional en Medicare.

Muchas personas abandonan el Medicare tradicional por planes privados y, una vez que lo hacen, una barrera administrativa dificulta su regreso. Esto se debe a que, si bien Medicare cubre el 80 por ciento de los costos de atención médica de los pacientes, el último 20 por ciento generalmente lo cubre el individuo o un plan complementario llamado Medigap. Pero en la mayoría de los estados, cuando alguien deja Medicare Advantage, a menudo debido a una enfermedad que requiere redes de cobertura más amplias, las aseguradoras Medigap pueden negar cobertura futura, lo que en la práctica hace imposible su regreso al Medicare tradicional.

A partir de este año, Medicare ha llegado a un punto de inflexión: Medicare Advantage ahora gestiona la atención de más de la mitad de todos los beneficiarios elegibles.

A medida que los pacientes se unen a estos planes con fines de lucro, los proveedores se van. Scripps Health, un importante proveedor de atención médica en San Diego, anunció a fines de septiembre que rechazaría la mayoría de los planes Medicare Advantage en el futuro debido a sus prácticas.

Chris Van Gorder, director ejecutivo de Scripps, dijo MedPage hoy“Somos una organización de atención al paciente y no una organización que niega la atención al paciente y, en muchos sentidos, el modelo de atención administrada siempre ha consistido en negar o retrasar la atención, al menos económicamente”.

Van Gorder explicó que las denegaciones rutinarias de los planes privados obligaron a los grupos médicos de Scripps a operar con una pérdida anual de 75 millones de dólares, y agregó: “Es por eso que las denegaciones, [prior] autorizaciones y procesos administrativos se han convertido en un tema muy importante para los médicos y hospitales”.

Scripps es uno de los muchos grupos de atención médica en todo el país que abandonan los planes Medicare Advantage. En el último mes, grupos médicos en Ohio, Virginia, Oregon, Missouri, Oklahoma y Dakota del Sur rescindieron total o parcialmente sus contratos con planes Medicare Advantage, citando retrasos en los reembolsos y conflictos administrativos.

En agosto, Humana, que controla el 18 por ciento del mercado de Medicare Advantage, registró un aumento del 38 por ciento en sus ganancias con respecto al mismo trimestre de 2022, ganando 957 millones de dólares solo en un trimestre. UnitedHealth, la mayor aseguradora Medicare Advantage, que controla el 29 por ciento del mercado, registró 8.100 millones de dólares en ganancias, 1.000 millones de dólares más, o un 14 por ciento, respecto al mismo período del año anterior. Los enormes beneficios se deben a los importantes subsidios que Medicare Advantage ofrece a las aseguradoras.

El informe de PNHP está entre los primeros en categorizar completamente los costos predatorios que los planes de seguro privados imponen a Medicare. Detalla cuatro formas clave en las que Medicare Advantage juega con el sistema Medicare para obtener ganancias.

1) Selección y deselección favorable

Los investigadores descubrieron que los planes Medicare Advantage buscan activamente pacientes más saludables, dirigiendo su marketing hacia un grupo demográfico más saludable en un proceso llamado “selección favorable” y “deselección favorable”.

Mientras que Medicare tradicional acepta a cualquiera que sea elegible, los planes privados comercializan agresivamente a una población más saludable, y cuando los pacientes con grandes necesidades descubren que sus planes Medicare Advantage no cubrirán sus costos de atención médica, a menudo intentan regresar al Medicare tradicional.

Esto significa que los pacientes con pocas necesidades recurren a Medicare Advantage, llevándose consigo los fondos de Medicare, mientras que los pacientes con grandes necesidades presionan aún más el sistema tradicional de Medicare con costos de atención elevados.

Las tarifas fijas que el gobierno paga a las aseguradoras Medicare Advantage se basan en los costos de los participantes tradicionales de Medicare, pero los participantes tradicionales de Medicare tienden a estar más enfermos. Investigación muestra que los pacientes tienden a cambiar al Medicare tradicional a medida que se enferman debido a los planes Medicare Advantage. angosto redes de proveedores y restricciones sobre el cuidado.

El informe del PNHP cita un estudio de 2019 de KFF, encontró que las personas mayores en situaciones similares que cambiaron a planes Medicare Advantage recibieron $1,253 menos en atención en un año determinado que aquellos que habían permanecido en Medicare tradicional.

MedPAC encontró En junio, esa selección favorable para una población de Medicare Advantage más saludable resultó en costos un 11 por ciento más bajos para los planes Medicare Advantage, incluso cuando a las aseguradoras se les paga sobre la base de la población tradicional de Medicare con mayores necesidades. El informe estima que estos pagos excesivos le cuestan a Medicare entre 44 y 56 mil millones de dólares al año.

2) Codificación

Aunque los beneficiarios inscritos en los planes Medicare Advantage tienden a ser más saludables, los planes privados sistemáticamente hacen que sus pacientes parezcan más enfermos para obtener más ganancias de Medicare.

Como parte de una fórmula compleja, las aseguradoras Medicare Advantage reciben pagos de “ajuste de riesgo” cuando sus pacientes tienen condiciones más graves, lo que incentiva fuertemente a los planes privados a crear registros que indiquen que tienen pacientes más enfermos, una práctica conocida como “upcoding”.

como el Palanca cubierto En mayo, esta práctica fraudulenta genera 20 mil millones de dólares en gastos adicionales por año y genera más ganancias para las aseguradoras. El informe del PNHP cita un 2021 estudiar lo que demuestra que los pagos de ajuste de riesgo son un 20 por ciento más altos en Medicare Advantage que en Medicare tradicional.

3) Puntos de referencia de calidad y bonificaciones del condado

Actualmente, Medicare ofrece bonificaciones a los planes Medicare Advantage según las ubicaciones que cubren, supuestamente para garantizar un acceso geográfico equitativo a la cobertura. Pero como MedPAC anotado en su informe de 2023, estos pagos “no son necesarios para mantener una cobertura suplementaria asequible” y “no logran captar ahorros para el programa Medicare”.

Estos pagos se combinan con bonificaciones que reciben las aseguradoras Medicare Advantage por ser más altas”calidad.” Actualmente, más de la mitad de todos los planes reciben más de cuatro estrellas de cinco, lo que los hace elegibles para pagos de “calidad”, y el sistema de calificación está plagado de información limitada, lo que lo convierte en una medida de desempeño deficiente.

Un junio de 2023 informe del Urban Institute encontró que “después de la ponderación, alrededor de dos tercios de la calificación de estrellas de un contrato está determinada por la experiencia del beneficiario y la eficacia administrativa”, y que “las medidas de la experiencia del beneficiario no permiten distinciones significativas entre [Medicare Advantage] contratos”. El informe añade: “Las medidas de eficacia administrativa no se dirigen a deficiencias importantes que los reguladores han identificado dentro de [Medicare Advantage] organizaciones”.

El informe del PNHP estima que los puntos de referencia de calidad y las bonificaciones de los condados pueden ascender a entre 24.000 y 28.000 millones de dólares en gastos excesivos anuales.

4) Utilización inducida

En los planes tradicionales de Medicare, solo el 80 por ciento de los costos de atención médica están cubiertos, y el 86 por ciento de los beneficiarios tradicionales de Medicare tienen algún tipo de cobertura complementaria, ya sea de un plan Medigap, un plan de salud para jubilados patrocinado por el empleador u otra forma de cobertura complementaria. para cubrir el último 20 por ciento.

Los participantes de Medicare Advantage no necesitan cobertura complementaria. Esta es una característica esencial del marketing de los planes Medicare Advantage: las personas mayores aceptan los costos de redes estrechas y atención administrada a cambio de no tener que pagar el costo de la cobertura complementaria.

Pero Medicare hace supuestos de gastos para Medicare Advantage sobre la base de una cobertura significativamente más completa que la que realmente ofrecen los planes. Eso significa que los planes Medicare Advantage se pagan basándose en el supuesto de que brindan más atención de la que realmente brindan.

El informe estima que estos costos ascienden a 36 mil millones de dólares por año.

Los expertos dicen que los 140 mil millones de dólares que estas prácticas predatorias le están costando al gobierno podrían destinarse a reducir los costos para las personas mayores.

“Los sobrepagos de Medicare Advantage podrían redirigirse al pago de los gastos de todos [traditional Medicare] primas, el dinero que pagan cada mes con cargo al Seguro Social”, dijo Weisbart, de PNHP. “Va directamente a las líneas de ganancias de las compañías de Medicare Advantage sin ningún valor de salud adicional”.

Añadió: “Si las personas mayores entendieran que el $165 Si el dinero que dejan de recibir sus cheques mensuales del Seguro Social se destinara esencialmente dólar a dólar a beneficiarse de Medicare Advantage, estarían y deberían estar enojados por eso. Creemos que pagamos primas para financiar Medicare. La única razón por la que tenemos que hacer eso es porque estamos permitiendo que Medicare Advantage nos quite ese dinero”.

Analistas de Moody’s Investor Service, una agencia de calificación crediticia de bonos, sugirió en marzo que podían esperar un crecimiento más lento en la industria de seguros en general en comparación con 2022, pero que “esperan un crecimiento continuo en Medicare Advantage”.



Fuente: jacobin.com



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