El sistema de atención de salud mental en Australia se encuentra bajo un enorme grado de estrés. Las recientes medidas de austeridad (como la reducción a la mitad de las sesiones de atención de salud mental subsidiadas por Medicare) han empeorado una situación que ya era mala, producto de años de falta de financiación. Sin embargo, centrarse únicamente en los déficits de financiación es pasar por alto algunos de los daños más profundos que el neoliberalismo ha infligido al sistema de atención de salud mental y a las personas a las que apoya.
La lógica del mercado y la priorización de la rentabilidad sobre la eficacia misma han llevado al predominio del modelo médico de salud mental. Según el modelo médico, el sufrimiento mental puede diagnosticarse según enfermedades claramente categorizables que tienen orígenes en gran medida biológicos. El tratamiento enfatiza la responsabilidad individual y está orientado hacia la eficiencia: los medicamentos y las terapias a corto plazo controlan los peores síntomas de una persona antes de que pueda ser dada de alta.
El modelo médico tiende a ignorar los factores sociales, económicos y políticos que subyacen al sufrimiento. Su dominio en la práctica clínica y la investigación científica ha marginado activamente otros modelos de psicología que enfatizan las interconexiones entre las personas y sus mundos materiales.
Sin embargo, en Australia existen servicios públicos de atención de salud mental que operan explícitamente relacional modelos de atención. Estos modelos enfatizan la interfaz entre los individuos en relación con los demás y el mundo material en el sufrimiento psicológico. Por lo tanto, el foco de la reforma progresiva de la atención de salud mental en Australia debe centrarse no sólo en una financiación adecuada de los servicios de salud mental, sino también en un cambio de paradigma en la forma en que entendemos el sufrimiento y brindamos atención.
El predominio del modelo médico se remonta a la primera mitad del siglo XX, en los primeros años de la psicología y la psiquiatría tal como se ven hoy. Mientras luchaban por ganar legitimidad, el establishment científico y médico criticaba estos nuevos campos, argumentando que carecían de modelos o pruebas explicativos claros. Sostuvieron que la psicología y la psiquiatría deben estar respaldadas por el enfoque de “ciencia dura” favorecido por la medicina occidental. Tanto explícita como implícitamente, el paradigma médico reemplazó los enfoques psicoanalíticos desarrollados por Sigmund Freud y otros, que insistían, en última instancia, en escuchar a las personas que experimentaban angustia mental.
En la medicalización del sufrimiento mental también influyeron otros factores más nefastos. Muchos de los psiquiatras involucrados en la redacción de las ediciones recientes del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) tenían vínculos financieros con las industrias farmacéuticas.
Hoy en día, la distorsión del mercado de la atención de salud mental ha empeorado a medida que las compañías de seguros médicos insisten en reducir los costos asociados con la atención de salud mental. La necesidad de reducir los costos y maximizar las ganancias presiona a los proveedores e investigadores de atención de salud mental a aceptar ciertas condiciones y tratamientos en lugar de otros.
Cuando se trata de tratamiento, el modelo médico prioriza principalmente la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), que a menudo se promociona como una de las formas más rentables de práctica basada en evidencia. La TCC enfatiza el análisis crítico de los patrones de pensamiento y comportamiento, con el fin de identificar oportunidades de cambio. La idea central de la TCC es que si podemos cambiar nuestra experiencia interna, podemos reducir el sufrimiento.
Cuando se implementa cuidadosamente, la TCC puede ofrecer a las personas un espacio terapéutico curioso y sin prejuicios que les ayude a desarrollar la capacidad de pensar sobre sus pensamientos. Sin embargo, cuando la TCC no se implementa cuidadosamente (a menudo imposible en el transcurso de diez sesiones subsidiadas públicamente) puede fomentar una especie de ceguera hacia la realidad material. La TCC impartida de memoria ofrece un enfoque altamente individualista en la atención de la salud mental que no contextualiza el sufrimiento y asigna al cliente una responsabilidad indebida para asumir la responsabilidad personal de su recuperación.
Curiosamente, hay evidencia que sugiere que cuando la TCC conduce a un cambio positivo, está vinculado a técnicas psicoanalíticas no intencionales que surgen a pesar de los prejuicios del modelo médico. Esto sugiere que la base de evidencia que respalda la TCC y el modelo médico en general es selectiva y está sesgada a favor del supuesto del status quo. Aun así, existe un firme respaldo científico para modelos de atención más allá de la TCC, incluida la psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica.
Como terapia rentable a corto plazo, la TCC encaja perfectamente dentro de los límites de un sistema público de atención de salud mental con fondos muy insuficientes. Al mismo tiempo, la narrativa individualista de la TCC asigna la responsabilidad de superar el sufrimiento mental de manera desproporcionada a la persona que carga con ese sufrimiento. En consecuencia, cuando no funciona, la culpa no es del sistema, sino del paciente.
En ausencia de un sistema público de atención de salud mental lo suficientemente sólido, el modelo médico y la TCC pueden parecer nuestras únicas opciones. De hecho, la TCC es el modelo principal, y a veces el único, evaluado en los estudios de Evaluación de Costo-Efectividad (ACE) sobre la atención de salud mental en Australia.
Parafraseando a Mark Fisher, el modelo médico es tan hegemónico que a menudo es más fácil imaginar el fin del mundo que el fin de la TCC. Sin embargo, existen alternativas. Por ejemplo, los modelos construidos sobre un paradigma conocido como “cuidado relacional” enfatizan la naturaleza interpersonal del sufrimiento y la recuperación.
El cuidado relacional surgió del pensamiento de ciertas escuelas dentro de la Sociedad Psicoanalítica Británica en la segunda mitad del siglo XX, particularmente del trabajo del pediatra y psicoanalista inglés Donald Winnicott. Los modelos de atención relacional consideran sociopolíticamente la atención de la salud mental e insisten en considerar las formas en que las relaciones con las personas importantes en nuestras vidas pueden crear patrones de funcionamiento y disfuncionalidad.
Inevitablemente, esta forma de pensar nos lleva a considerar los sistemas sociales que conducen a desventajas y abusos, ayudándonos a superar los impactos negativos que las personas tienen entre sí. Los modelos relacionales sugieren que los individuos absorben los impactos de vivir en contextos sociales disfuncionales, dando forma a sus mundos sociales e impactando a otros dentro de ellos para bien o para mal.
Como escribió Winnicott en 1947: “No existe un bebé”. Lejos de negar la existencia de los bebés, lo que quiso decir es que un bebé no puede existir de forma aislada. Como argumentó, dada su casi total impotencia, el desarrollo físico y psíquico de un bebé depende de la atención “suficientemente buena” proporcionada por una figura materna constantemente disponible.
El enfoque de Winnicott en el mundo externo tendría una gran influencia en el pensamiento psicoanalítico y, finalmente, en la atención de la salud mental contemporánea. Sus ideas formaron parte del alejamiento del pensamiento freudiano clásico hacia una “psicología de dos personas” o pensamiento relacional. Este enfoque de la atención de la salud mental enfatiza la importancia fundamental de las relaciones en la arquitectura de la mente de un individuo.
Uno de los resultados del avance de Winnicott fue el desarrollo de marcos científicos, como la teoría del apego, que ofrecen evidencia formal de cómo nuestras relaciones influyen en nuestra salud mental. Esto afirma la importancia de las relaciones entre los niños y los adultos que los crían, explicando su profundo impacto en la salud mental e incluso física de los adultos.
El pensamiento relacional y los modelos de salud mental pasaron a informar varios modelos de tratamiento basados en evidencia, como la Terapia Interpersonal Dinámica (DIT) o la Terapia Cognitiva Analítica (CAT). Ambas terapias se ofrecen dentro del Servicio Nacional de Salud (NHS) financiado con fondos públicos en el Reino Unido, mientras que CAT se utiliza en un servicio de salud mental para jóvenes financiado con fondos públicos en Victoria.
La red de Centros contra la Agresión Sexual (CASA) en Victoria es un poderoso ejemplo de ello. Los CASA ofrecen atención de salud mental con mentalidad relacional y financiación pública a víctimas/sobrevivientes de agresión sexual. La red CASA tiene una historia que se remonta a 1974, cuando Mujeres contra la Violación, una rama del Movimiento de Liberación de la Mujer, estableció el primer Centro de Crisis por Violación en un centro de atención médica en Collingwood, en el norte interior de Melbourne.
Hoy en día, las CASA mantienen su compromiso histórico con el feminismo (no el tipo de jefa) y cuentan con trabajadores de atención de salud mental que integran perspectivas feministas interseccionales sobre el trauma sexual con capacitación especializada en terapia de trauma. El resultado es un modelo de atención que sitúa el impacto del trauma en su contexto social, político e interpersonal. En lugar de restringir el enfoque al individuo que ha experimentado un trauma, esta forma de trabajar resalta las dinámicas de poder y las desigualdades que facilitan la violencia sexual y de género.
La Dra. Bree Weizenegger, psicoterapeuta especialista en trauma con sede en Melbourne, ha estudiado la terapia de trauma feminista que se ofrece en CASA. En entrevistas cualitativas, las víctimas/sobrevivientes identificaron que las intervenciones de terapia de trauma explícitamente feministas ofrecidas por CASA fueron efectivas para apoyar su recuperación. Específicamente, se encontró que las intervenciones que exploraron el contexto social en el que ocurrió la agresión sexual ayudaron a las víctimas/sobrevivientes a reducir la culpa.
Por ejemplo, se descubrió que deconstruir las normas de género en torno al sexo, así como las discrepancias de poder que favorecen a los hombres sobre las mujeres y a las personas de género diverso, o a los adultos sobre los niños, alivia el sentimiento de vergüenza y culpa que experimentan las víctimas/sobrevivientes. Lejos de ignorar las realidades sociales a favor del individuo, el modelo relacional feminista ofrecido por las trabajadoras de CASA ayuda a las víctimas/sobrevivientes a contextualizar la agresión sexual dentro de los factores externos que conducen al abuso sexual.
Según el informe final de 2021 de la Comisión Real sobre el Sistema de Salud Mental de Victoria, las personas que habían utilizado el sistema comunitario de salud mental (sin incluir CASA) compartieron constantemente sus experiencias de trauma no reconocido o subestimado. Esto sugiere que, en ausencia de un sistema suficientemente sólido (y de hecho, los principales temas del informe apuntan a un racionamiento extremo de los recursos), los trabajadores están restringidos a un modelo de atención médica.
Por muy limitado que sea el modelo médico, culparlo exclusivamente por el disfuncional sistema de atención de salud mental de Australia sería reduccionista: sería confundir un síntoma con la causa. En realidad, el modelo médico domina la atención de salud mental en este país precisamente porque se adapta bien a una atención de salud impulsada por el mercado y orientada a las ganancias. La llamada mano libre del mercado de atención de salud mental –con la ayuda de compañías farmacéuticas y de seguros– ha convertido al modelo médico en un monopolio al tiempo que ha asfixiado a competidores menos individualistas.
Es por eso que una financiación adecuada es sólo la mitad de la solución a la crisis del sistema de atención de salud mental de Australia. Después de todo, si mañana se duplicara la financiación, se ampliaría principalmente el acceso a la TCC y otros tratamientos aprobados por modelos médicos. Si bien esto sería un paso adelante, se necesita una revisión más radical del sistema.
En un sistema de atención de salud mental suficientemente sólido y financiado con fondos públicos, las personas deberían tener acceso a una variedad de modelos de atención. Trabajando sobre el principio del consentimiento informado, el sistema de atención de salud mental no debería obligar a las personas a seguir un paradigma o tratamiento, sino apoyarlas para que encuentren la atención de salud mental que mejor se adapte a sus necesidades.
Al mismo tiempo, los trabajadores de la salud mental deben recibir el apoyo y la capacitación que necesitan para desarrollar los tipos de relaciones terapéuticas que pueden generar cambios significativos. Esto puede estar por debajo de lo que podríamos imaginar en una sociedad socialista, pero representaría una ruptura definitiva con el disfuncional y neoliberal sistema de atención de salud mental y el modelo médico de Australia.
Fuente: jacobin.com
